Cáncer de Mama, Paciente oncológico, Profesionales

Valoración y abordaje activo del dolor en la paciente superviviente de cáncer de mama

El pasado 22 de Octubre tuve el honor de asistir como ponente en el «I Congreso Internacional de Afrontamiento Activo en el Dolor Crónico: Memorial Miguel Ángel Galán» celebrado en Valladolid.

En esta entrada, os comparto los puntos clave de mi ponencia a modo de resumen.

Índice de la ponencia mostrando las 4 «paradas» clave en el hilo conductor de la ponencia.

A lo largo de la ponencia, compartí las respuestas a 4 preguntas clave relacionadas con la temática. Como veréis en el título de esta entrada, la ponencia se tituló «Valoración y abordaje activo del dolor en la paciente superviviente de cáncer de mama». Por lo tanto, lo primero que debemos preguntarnos es:

  1. ¿Por qué superviviente de cáncer de mama y dolor crónico?

Debemos saber que los tratamientos oncológicos producen una serie de efectos secundarios.Aunque es cierto que los efectos secundarios del tratamiento son más marcados durante la duración del mismo y justo después de su finalización, muchas pacientes van a sufrir efectos secundarios hasta años después del tratamiento e incluso padecer secuelas físicas durante el resto de sus vidas. Esto lo sabemos ya que,gracias a los avances médicos hay mayor tasa de supervivencia, los estudios se han ido centrando con el paso de los años a estudiar las características de estas pacientes

Con respecto a dolor crónico o dolor persistente, sabemos que el 30% de las supervivientes de cáncer de mama (BCS) presentan dolor hasta 10 años tras finalización tratamiento. Diferenciar entre dolor crónico o persistente de larga duración y dolor aguda en BCS es insuficiente. Es por ello, que en 2019, Laurence et al desarrollaron un algoritmo para clasificar o discriminar la predominancia del dolor en estas pacientes: de predominio nociceptivo, neuropática o de sensibilización central (este último ya lo desarrollé aquí).

Imagen de l ponencia con una diapositiva sobre la valoración de síntomas de sensibilización central. Se muestran referencias para el cuestionario CSI, su versión española, el algoritmo, valores de referencia en supervivientes de cáncer de mama y el estudio de validación.

2. ¿Qué dimensiones asociadas al dolor debo valorar?

Pues además de los síntomas de sensibilización central, otras dimensiones relacionadas con el miedo y la evitación al uso del brazo operado (por eso creé el tema ABRAZA EL MOVIMIENTO en 2019).

Diapositiva mostrando la perpetuación de mitos, en algunos casos, por los profesionales sanitarios. «El oncólogo dice que no haga ejercicio hasta que termine el tratamiento» (contenido de la diapositiva registrado)

Básicamente, se resumen en 3:

  • Kinesiofobia o miedo al movimiento. En BCS hay estudios cualitativos que localizan el miedo como una barrera para la Actividad Física. Por otro lado, estudios cuantitativos han usado escalas como la Escala Tampa de Kinesiofobia (TSK), y se conoce que además la kinesiofobia en BCS se asocia a menor función del brazo y a la presencia en linfedema.
  • Catastrofización del dolor. La catastrofización el dolor es uno de los componentes cognitivos que influyen en el dolor crónico. Uno de los instrumentos más usados para pedirla es la Pain Catastrophising Scale, que ya hemos validado en estas pacientes.
  • Conductas de miedo y evitación. El modelo de miedo-evitación inicialmente desarrollado en 1995 se basaba inicialmente en la kinesiofobia que mencionaba anteriormente y de ahí la creación del cuestionario TSK. Sin embargo, el modelo actual de miedo y evitación compromete varios constructos cognitivos, afectivos y del comportamiento. De ahí la creación del cuestionario FACS, que también hemos validado desde el grupo de investigación en español y en estas pacientes.

3. ¿En qué afecta a la paciente el dolor crónico y sus dimensiones asociadas?

Hay numerosos estudios al respecto. Entre ellos, nosotros publicamos un artículo científico en el que mostramos que la fuerza, los síntomas de sensiblilización central y las conductas de miedo y evitación, explican en un 45% la variabilidad que pueden presentar las pacientes con cáncer de mama en la función de la extremidad superior.

4. ¿Por qué abordaje activo para el dolor en la paciente supeviviente de cáncer de mama?

En el 2019, las guias ACSM clasificaron los síntomas o secuelas físicas en supervivientes de cáncer según la evidencia para una prescripción siguiendo la fórmula FIIT. (frecuencia, intensidad, tipo y tiempo). Como se puede observar, el dolor es una de las variables para las que no existe una evidencia sólida para recomendar una dosis de prescripción. Concretamente, los autores comentaron que el dolor era de tipo no específico e incluido como una variable secundaria, por lo que se limita la interpretación de los mismos. Por tanto, no es la variable más estudiada en el cáncer de mama, La evidencia que mas destaca dentro del dolor es para las atralgias producidas por los inhibidores de la aromatasa.

Evidencia del ejercicio sobre los efectos secundarios en los pacientes supervivientes de cáncer (en general) siguiendo la fórmula FITT (Frecuencia, Intensidad, Tipo y Tiempo).

En cuanto a las dimensiones que ya os he mencionado, de manera reciente hemos publicado un estudio de intervención que muestra los beneficios de un programa de ejercicio en los síntomas de sensibilización central y conductas de miedo y evitación en estas pacientes.

¿Y cómo interpreto todo esto para mi práctica clínica?

¿Cómo valoro el dolor crónico y el efecto de la intervención en el paciente con cáncer de mama? Distinguir entre la presencia de un constructor y la predominancia del mismo (contenido de la diapositiva registrado)

Gracias a la investigación contamos con herramientas como cuestionarios para medir dimensiones asociadas al dolor crónico (síntomas de sensibilización central, catastrofismo, conductas de miedo y evitación…). A pesar de que estos cuestionarios cuentan con puntos de corte para determinar la presencia de un constructor, ya os he mencionado que debemos hablar de predominio. Y más allá del predominio, debemos ser conscientes de la complejidad humana. Los cuestionarios nos facilitan acercarnos a la realidad del paciente, pero sólo estamos midiendo la manifestación de un conjunto de elementos que se dan de manera única en cada paciente. Valoremos con perspectiva.

¿Cómo valoro el dolor crónico y el efecto de la intervención en el paciente con cáncer de mama? Esfera representando la complejidad del paciente, y lupas representando lo que alcanzamos a medir o conocer con un cuestionario (contenido de la diapositiva registrado)

Gracias por leer hasta aquí. Si te ha gustado, te animo a que lo compartas. Y si quieres saber un poco más, te recomiendo este libro que escribí para pacientes con cáncer de mama.

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Cáncer de Mama

Tratamiento del linfedema ¿Y la función?

En muchas ocasiones, hablando con pacientes que sufren linfedema asociado al cáncer de mama, me comentan sobre todo el proceso de tratamiento que han tenido desde la aparición del mismo.

Una de las cosas que más me llaman la atención, es que dicho tratamiento está exclusivamente orientado a la disminución del volumen del brazo. Si bien resulta beneficioso para el paciente por la disminución de síntomas como la sensación de pesadez y la incomodad, además del beneficio sobre la imagen corporal, este tratamiento es principalmente pasivo.

Actualmente, se conoce que las mujeres que sufren linfedema tienen aún más afectada la función del brazo que aquellas que no lo padecen. No sólo por los síntomas, sino por una disminución de la movilidad y fuerza. Además, las pacientes con linfedema presentan más miedo al movimiento y tienden al desuso del brazo. Esto se traduce a un menor desempeño en las actividades de la vida diaria y una tendencia clara tanto al sedentarismo como a la falta de inactividad física.

Por tanto, en el abordaje de la paciente con linfedema se debe valorar la función del brazo y los niveles de actividad física, introduciendo programas de ejercicio físico terapéutico en aquellos casos que sea necesario.

Además, si no tienes linfedema pero te preocupa padecerlo, debes saber que el ejercicio con pesas supervisado no aumenta el riesgo de padecerlo ¡Ponte en manos de un fisioterapeuta! Y ABRAZA EL MOVIMIENTO