Cáncer de Mama, Paciente oncológico, Profesionales

Valoración y abordaje activo del dolor en la paciente superviviente de cáncer de mama

El pasado 22 de Octubre tuve el honor de asistir como ponente en el «I Congreso Internacional de Afrontamiento Activo en el Dolor Crónico: Memorial Miguel Ángel Galán» celebrado en Valladolid.

En esta entrada, os comparto los puntos clave de mi ponencia a modo de resumen.

Índice de la ponencia mostrando las 4 «paradas» clave en el hilo conductor de la ponencia.

A lo largo de la ponencia, compartí las respuestas a 4 preguntas clave relacionadas con la temática. Como veréis en el título de esta entrada, la ponencia se tituló «Valoración y abordaje activo del dolor en la paciente superviviente de cáncer de mama». Por lo tanto, lo primero que debemos preguntarnos es:

  1. ¿Por qué superviviente de cáncer de mama y dolor crónico?

Debemos saber que los tratamientos oncológicos producen una serie de efectos secundarios.Aunque es cierto que los efectos secundarios del tratamiento son más marcados durante la duración del mismo y justo después de su finalización, muchas pacientes van a sufrir efectos secundarios hasta años después del tratamiento e incluso padecer secuelas físicas durante el resto de sus vidas. Esto lo sabemos ya que,gracias a los avances médicos hay mayor tasa de supervivencia, los estudios se han ido centrando con el paso de los años a estudiar las características de estas pacientes

Con respecto a dolor crónico o dolor persistente, sabemos que el 30% de las supervivientes de cáncer de mama (BCS) presentan dolor hasta 10 años tras finalización tratamiento. Diferenciar entre dolor crónico o persistente de larga duración y dolor aguda en BCS es insuficiente. Es por ello, que en 2019, Laurence et al desarrollaron un algoritmo para clasificar o discriminar la predominancia del dolor en estas pacientes: de predominio nociceptivo, neuropática o de sensibilización central (este último ya lo desarrollé aquí).

Imagen de l ponencia con una diapositiva sobre la valoración de síntomas de sensibilización central. Se muestran referencias para el cuestionario CSI, su versión española, el algoritmo, valores de referencia en supervivientes de cáncer de mama y el estudio de validación.

2. ¿Qué dimensiones asociadas al dolor debo valorar?

Pues además de los síntomas de sensibilización central, otras dimensiones relacionadas con el miedo y la evitación al uso del brazo operado (por eso creé el tema ABRAZA EL MOVIMIENTO en 2019).

Diapositiva mostrando la perpetuación de mitos, en algunos casos, por los profesionales sanitarios. «El oncólogo dice que no haga ejercicio hasta que termine el tratamiento» (contenido de la diapositiva registrado)

Básicamente, se resumen en 3:

  • Kinesiofobia o miedo al movimiento. En BCS hay estudios cualitativos que localizan el miedo como una barrera para la Actividad Física. Por otro lado, estudios cuantitativos han usado escalas como la Escala Tampa de Kinesiofobia (TSK), y se conoce que además la kinesiofobia en BCS se asocia a menor función del brazo y a la presencia en linfedema.
  • Catastrofización del dolor. La catastrofización el dolor es uno de los componentes cognitivos que influyen en el dolor crónico. Uno de los instrumentos más usados para pedirla es la Pain Catastrophising Scale, que ya hemos validado en estas pacientes.
  • Conductas de miedo y evitación. El modelo de miedo-evitación inicialmente desarrollado en 1995 se basaba inicialmente en la kinesiofobia que mencionaba anteriormente y de ahí la creación del cuestionario TSK. Sin embargo, el modelo actual de miedo y evitación compromete varios constructos cognitivos, afectivos y del comportamiento. De ahí la creación del cuestionario FACS, que también hemos validado desde el grupo de investigación en español y en estas pacientes.

3. ¿En qué afecta a la paciente el dolor crónico y sus dimensiones asociadas?

Hay numerosos estudios al respecto. Entre ellos, nosotros publicamos un artículo científico en el que mostramos que la fuerza, los síntomas de sensiblilización central y las conductas de miedo y evitación, explican en un 45% la variabilidad que pueden presentar las pacientes con cáncer de mama en la función de la extremidad superior.

4. ¿Por qué abordaje activo para el dolor en la paciente supeviviente de cáncer de mama?

En el 2019, las guias ACSM clasificaron los síntomas o secuelas físicas en supervivientes de cáncer según la evidencia para una prescripción siguiendo la fórmula FIIT. (frecuencia, intensidad, tipo y tiempo). Como se puede observar, el dolor es una de las variables para las que no existe una evidencia sólida para recomendar una dosis de prescripción. Concretamente, los autores comentaron que el dolor era de tipo no específico e incluido como una variable secundaria, por lo que se limita la interpretación de los mismos. Por tanto, no es la variable más estudiada en el cáncer de mama, La evidencia que mas destaca dentro del dolor es para las atralgias producidas por los inhibidores de la aromatasa.

Evidencia del ejercicio sobre los efectos secundarios en los pacientes supervivientes de cáncer (en general) siguiendo la fórmula FITT (Frecuencia, Intensidad, Tipo y Tiempo).

En cuanto a las dimensiones que ya os he mencionado, de manera reciente hemos publicado un estudio de intervención que muestra los beneficios de un programa de ejercicio en los síntomas de sensibilización central y conductas de miedo y evitación en estas pacientes.

¿Y cómo interpreto todo esto para mi práctica clínica?

¿Cómo valoro el dolor crónico y el efecto de la intervención en el paciente con cáncer de mama? Distinguir entre la presencia de un constructor y la predominancia del mismo (contenido de la diapositiva registrado)

Gracias a la investigación contamos con herramientas como cuestionarios para medir dimensiones asociadas al dolor crónico (síntomas de sensibilización central, catastrofismo, conductas de miedo y evitación…). A pesar de que estos cuestionarios cuentan con puntos de corte para determinar la presencia de un constructor, ya os he mencionado que debemos hablar de predominio. Y más allá del predominio, debemos ser conscientes de la complejidad humana. Los cuestionarios nos facilitan acercarnos a la realidad del paciente, pero sólo estamos midiendo la manifestación de un conjunto de elementos que se dan de manera única en cada paciente. Valoremos con perspectiva.

¿Cómo valoro el dolor crónico y el efecto de la intervención en el paciente con cáncer de mama? Esfera representando la complejidad del paciente, y lupas representando lo que alcanzamos a medir o conocer con un cuestionario (contenido de la diapositiva registrado)

Gracias por leer hasta aquí. Si te ha gustado, te animo a que lo compartas. Y si quieres saber un poco más, te recomiendo este libro que escribí para pacientes con cáncer de mama.

¿Llegaste aquí por casualidad? Te animo a que me sigas

Profesionales, Salud General

Manifestaciones neurológicas en pacientes con COVID-19

Os comparto parte de los resultados de un estudio publicado en la revista JAMA Neurology. En él, describen las manifestaciones neurológicas de 214 pacientes que habían sido hospitalizados en Wuhan (China) con diagnóstico confirmado de infección por SARS-CoV-2.

Para ello, dividieron las manifestaciones neurológicas en: Aquellas producidas en el sistema nervioso central (CNS), el sistema nervioso periférico (SNP) y daño muscular.

Como resultado, 78 pacientes (36.4%) presentaron manifestaciones neurológicas. En los pacientes clasificados con infección severa fueron más comunes estas manifestaciones neurológicas, además de un incremento de la respuesta inflamatoria.

Sistema Nervioso Central: presentes en un 24.8%, siendo los síntomas más comunes mareo y dolor de cabeza. Los pacientes con manifestaciones neurológicas en CNS mostraron diferencias en otras pruebas de recuento sanguíneo.

Sistema nervioso periférico: presentes en un 8.9%, siendo las más comunes alteraciones del gusto y del olfato.

Daño muscular: Presentes en un 10.7%. Los pacientes con daño muscular presentaron alteraciones en las pruebas de laboratorio que revelaban una alteración de la respuesta inflamatoria y de la función de coagulación sanguínea. Además, estos pacientes presentaban daño multiorgánico.

De los resultados de este estudio, los autores concluyen en parte que:

  • El SARS-CoV-2 puede infectar el sistema nervioso y el músculo esquelético, así como el tracto respiratorio.
  • En aquellos pacientes con infección severa, el compromiso neurológico es mayor, lo que incluye enfermedades cerebrovasculares agudas, alteración de la conciencia y lesión músculo esquelética.

Fuente: Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. Published online April 10, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127

Ejercicio y cáncer, Profesionales

Para oncólogos: Cuándo derivar a fisioterapia.

Falta de actividad física en pacientes oncológicos.

La mayor parte de los pacientes oncológicos, tanto durante la enfermedad como en la etapa de supervivencia, se encuentran inactivos y no llegan a los requerimientos mínimos de actividad física. Aunque esta inactividad viene dada por muchos factores, cabe destacar la falta de recomendación por parte del oncólogo.  De hecho, se estima solamente que entre un 19% y un 23% de los oncólogos derivan a programas de ejercicio. Esta falta de derivación se debe a diversas causas, entre las cuales se encuentra: el posible desconocimiento sobre el valor potencial de los efectos del ejercicio en pacientes oncológicos, la creencia de que derivar a un programa de ejercicios no están dentro de sus competencias, la necesidad de conocer y desarrollar habilidad para la derivación, así como la incertidumbre sobre la seguridad o idoneidad del ejercicio para determinado paciente.

¿Qué hacer para que el paciente oncológico realice ejercicio con seguridad?

Con el fin de eliminar estas barreras, el Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM) ha creado la iniciativa “El ejercicio es medicina” (Exercise is medicine), en la que se indican a los oncólogos que deben valorar, recomendar y derivar a los pacientes para programas de ejercicio.

A continuación se muestran los pasos propuestos por la ACSM y se detalla la derivación.

Paso 1: Valoración (Assesment)

Valorar la actividad física como un signo vital con una periodicidad regular y a lo largo de toda la atención oncológica. Además, si le preguntamos al paciente por la actividad física en cada visita, comprenderá que es algo importante para su recuperación y manejo de síntomas. 

Paso 2: Recomendar (Advise)

Los médicos pueden aconsejar a los pacientes que aumenten la actividad física si actualmente no están alcanzando los niveles de actividad recomendados, lo que lleva a derivaciones.

Paso 3: Derivar o remitir (Refer)

Los oncólogos  juegan un papel vital al decirle al paciente que es importante hacer ejercicio e indicarlos en la dirección correcta para que esto suceda. La clave está en derivar a la programación de ejercicio adecuada. De ser necesario, con un profesional sanitario para la estratificación del riesgo y la detección temprana de los efectos adversos relacionados con el tratamiento. Para saber cuándo es necesaria la supervisión sanitaria, se ha establecido la siguiente guía.

Cuando el oncólogo sabe que el paciente NO puede realizar ejercicio sin supervisión, no lo sabe, o no se siente capacitado para valorarlo:

  • El paso 2 será recomendar un programa de rehabilitación física donde lo pueda valorar un profesional sanitario.
  • El paso 3 será derivar al fisioterapeuta.

Las características de este programa son las siguientes:

Ejercicio supervisado (ejercicio terapéutico).

  • Dirigido por profesionales sanitarios con experiencia en el uso terapéutico del ejercicio (Fisioterapeuta).
  • Determinado por el estado clínico del paciente.
  • Objetivo general: Mejorar progresivamente la condición y la función física del paciente con cáncer y el superviviente en todos los puntos a lo largo del proceso oncológico.
  • Objetivo durante el tratamiento: Minimizar los efectos secundarios relacionados con el tratamiento y el deterioro funcional.
  • Objetivo tras el tratamiento: optimizar la recuperación del funcionamiento físico a un nivel que permite al superviviente participar en actividades de la vida diaria y participar en la comunidad en general, incluido el mantenimiento a largo plazo del ejercicio regular en entornos comunitarios.
  • Perfil de pacientes: Pacientes con comorbilidades o discapacidades físicas relacionadas con el cáncer, aquellos en riesgo de desarrollar estas afecciones y aquellos que requieren un programa individualizado para abordar un resultado terapéutico específico

Se deben realiza valoraciones de la capacidad física y de la función, tanto al inicio como a lo largo del programa, integrando también cuestionarios para monitorizar el estado de salud, el progreso del paciente y valorar  la efectividad de la intervención (más info para pacientes aquí)

En los casos en los que el paciente sí puede realizar ejercicio sin supervisión, se le recomendará aumentar los niveles de actividad física. Para ello, se derivará al mejor programa comunitario que haya disponible.

Las características de este programa son las siguientes:

  • Programas comunitarios
  • Aquellos realizados en gimnasios municipales, centros de ocio, organizaciones benéficas locales; y gimnasios privados.
  • Es seguro para el paciente la realización de ejercicio sin supervisión sanitaria.
  • No contempla ninguno de los objetivos del ejercicio terapéutico.

Y por último:

Paso 4: Compromiso.Cambio de conducta y preferencias del paciente (Engagement).

Se debe tener en cuenta factores como la confianza, la autoeficacia, el apoyo del cuidador y los factores psicológicos (depresión, ansiedad) al elegir recomendaciones de programación de ejercicios que puedan generar un cambio de comportamiento real y duradero.

Toda la información ha sido obtenida de:

Exercise is medicine in oncology: Engaging clinicians to help patients move through cancer. CA Cancer J Clin. 2019 Oct 16. doi: 10.3322/caac.21579.

Enlace texto completo: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21579

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