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CSI: Sensibilización Central

Cuestionario para saber si el dolor persistente de tu paciente tiene un predominio de Sensibilización Central

Me gustaría compartir con mis compañeros fisioterapeutas y otros profesionales sanitarios parte de la información de un cuestionario para medir síntomas relacionados con la Sensibilización Central.

En esta entrada encontrarás un breve resumen sobre cómo se ha llegado al cuestionario CSI.

Dolor crónico (o persistente) en fisioterapia.

Aunque son numerosos los autores que han contribuido en la visión y enfoque actual del tratamiento del dolor en fisioterapia, cabría mencionar algunos de ellos:

Por un lado, Ronald Melzack junto con Wall en los 60s publica la “Teoría de la compuerta”, que rompía con el enfoque unidimensional y nociceptivo del dolor, ya que tenía en cuenta el efecto amplificador de las emociones y el rol interpretativo de la cognición. Esta nueva visión tenía en cuenta factores como la relación variable entre el daño y el dolor, o que estímulos no nociceptivos provocaran dolor.

Posteriormente, publicaría la teoría de la neuromatriz, en la que el dolor deja de ser una respuesta directa a un input sensorial tras daño, inflamación u otra patología, si no que era la consecuencia del output de una matriz neural cerebral que integraba componentes cognitivos, sensoriales, afectivos, etc.

Centrándonos en el mundo de la fisioterapia, Lorimer Moseley (creador de noigroup), investigador y fisioterapeuta, ha aportado investigaciones sobre el conocimiento del dolor con pruebas de neuroimagen y lo ha trasladado al tratamiento en fisioterapia a través de la educación del dolor.

Sensibilización Central (CS)

Actualmente, en el ámbito del dolor crónico, se escucha mucho hablar sobre el término de Sensibilización Central entre los fisioterapeutas

¿De dónde procede este término?

Hay hallazgos [estudio] que indican que un 10% de los síntomas físicos que tienen lugar en el dolor crónico (persistente) no tienen una explicación orgánica con los test diagnósticos actuales. Esos síntomas se agrupaban bajo el nombre de distintos síndromes somáticos, tales como fibromialgia, síndrome del colon irritable o desórdenes témporo-mandibulares.

Por tanto, ya que Estos síndromes somáticos tienen características en común, se sugiere que puedan tener una etiología común, proponiendo la Sensibilización Central. Es entonces cuando Yunnus [estudio] acuña el término de síndromes CS: Trastornos no orgánicos que comparten CS como etiología.

¿Qué es?

Woolf la definió en 2011 como ”Estado neurofisiológico que resulta en una amplificación de señalización neuronal dentro del SNC, que evoca hipersensibilidad al dolor”.

La IASP la define como “Un aumento de la capacidad de respuesta de las neuronas nociceptivas en el SNC a un input aferente normal o bajo umbral”

A efectos clínicos, los pacientes con SC presentan:

  • Variables relacionadas con el dolor
    • Alodinia (sensación dolorosa a un estímulo normalmente no doloroso, tal como un toque en la piel)
    • Hiperalgesia (sensibilidad excesiva a un estímulo normalmente doloroso, como presión),
    • Expansión del campo receptivo (dolor que se extiende más allá del área periférica suministro de nervios),
    • dolor inusualmente prolongado después de que el estímulo ha sido eliminado (generalmente ardor, palpitaciones, hormigueo o entumecimiento).
  • Otras variables clínicas.

Como fatiga, dificultades de concentración o sueño no reparador.

Inventario de Sensibilización Central (CSI)

CSI es un instrumento autoinformado (PRO) que evalúa de forma indirecta los síntomas somáticos y emocionales que se han encontrado asociados con CS y CSS. Aunque existían cuestionarios para la comorbilidad de los síntomas físicos de estos síndromes (como fibromialgia, síndrome del colon irritable), en 2012 Mayer et al publican CSI [estudio].

Los ítems de este cuestionario fueron desarrollados por equipo multidisciplinar que trabajan con pacientes con dolor crónico. Hicieron una revisión de la literatura para agrupar los síntomas superpuestos, (relacionados con la salud) en 16 CSS: Dolor generalizado, trastornos del sueño, retraso cognitivo, problemas digestivos y urológicos, sensibilidad a estímulos ambientales, etc.

La parte A de este cuestionario contiene 25 ítems relacionados con síntomas de salud actuales, con una escala tipo likert temporal puntuando de 0-4. Se puede obtener una puntuación total de 0 a 100.

La parte B identifica si uno ha sido diagnosticado con trastornos específicos dentro de la familia CSS, así como trastornos relacionados, incluyendo ansiedad y depresión. Por tanto, no puntúa, pero considerar la presencia de un CSS en pacientes que respaldan uno o más trastornos en esta sección (particularmente cuando están acompañados por un puntaje CSI alto de la Parte A).

La versión española de este cuestionario se encuentra publicada aquí [estudio].

Punto de corte.

En 2013 se estableció un punto de corte en la puntuación de 40 para diferenciar  entre sujetos con y sin CS [con una sensibilidad del 85% y una especificidad del  75%. Es decir, tengo un 85% de probabilidad de catalogar a un paciente con CS como tal y un 75% de probabilidad de diagnosticar a un “sano” como tal)] Este punto de corte de 40 ha diferenciado entre sanos y sujetos con CS, así como entre sujetos con dolor agudo y sujetos con dolor crónico y CS. [estudio]

Algoritmo en dolor

Además, este punto de corte de se ha recomendado como un componente de un algoritmo para ayudar a identificar el dolor relacionado con CS (frente a dolor neuropático y nociceptivo), desarrollado por Nijs y otros autores [estudio]. Más adelante, en 2016 se publicaría la versión modificada de este algoritmo para la clasificación en pacientes que sufren dolor tras el tratamiento del cáncer [estudio]. También ya hemos publicado valores de referencia en algunas poblaciones oncológicas, como supervivientes de cáncer de mama [estudio].

Niveles de severidad

Sin embargo,  con el paso del tiempo el enfoque de CSI ha pasado de una herramienta de screening para identificar si los síntomas que presenta el paciente se debían a CS o no, a una herramienta que clasifica en niveles de severidad para una mejor interpretación clínica [estudio]

Aplicaciones clínicas.

Las implicaciones clínicas [estudio] del empleo de CSI se pueden resumir en:

A) Enfoque del tratamiento: Ayuda a identificar pacientes cuyos problemas médicos actuales pueden ser síntomas comórbidos de CSS.

En aquellos pacientes cuyos síntomas no parezcan estar relacionados con CS, derivar para pruebas diagnósticas y traramiento de síntomas.

Para aquellos pacientes que informan una amplia gama de síntomas dentro de la familia de CSS, el clínico puede optar por realizar menos pruebas de diagnóstico costosas y, en cambio, orientar el tratamiento hacia estrategias de manejo de síntomas biopsicosociales

B) Posible predicción de futuro desarrollo de CSS en pacientes que presentan dolor regional, especialmente en la espalda o el cuello, un puntaje CSI alto

C) Considerar otras enfermedades coexistentes: con hallazgos físicos identificables además del problema que se presenta

D) Evaluar la respuesta antes y después de la intervención a los tratamientos biopsicosociales para estos síndromes.

A pesar de los puntos de corte, no todo es blanco, ni todo es negro, sino que en la complejidad humana que representa el paciente me voy a encontrar una escala de grises, y CSI me puede ayudar a detectar a aquellos pacientes con una puntuación alta más susceptibles de un abordaje conductual (hands-off) y me va a permitir cuantificar cómo evoluciona el proceso de desensibilización central en el proceso del tratamiento, ya sea en tratamientos invidivualizados 1:1 con gran componente educacional o terapias de grupo en las que la educación va embebida en el ejercicio. Esto es algo que podemos incorporar a la clínica y ya hay estudios que han empleado CSI para cuantificar efectos de la invervención, por ejemplo en dolor crónico de espalda [estudio]

Debe saber que…

CS es una variable neurofisiológica, no clínica. Por tanto, CSI NO mide directamente CS, sino un conjunto de síntomas presentes en síndromes con CS

Sin embargo, la puntuación de CSI ha mostrado asociaciones con:

  • Variables clínicas: Intensidad del dolor, hiperalgesia, etc [estudio]
  • Marcadores biológicos: Niveles neurotróficos derivados del cerebro, niveles de ácido gamma aminobutírico [estudio] [estudio]

Hay otras variables objetivas con las que se puede complementar CSI,como por ejemplo Quantitative Sensory Testing (QST), que mide mira variables como el umbral a la presión o mecánico [estudio] PERO hay que tener en cuenta que no existe un gold estándar para medir CS, y que ambos tipos de variables son medidas indirectas de CS.

Y tú, ¿Piensas implementar el cuestionario CSI en tu práctica clínica?

Comparte esta publicación si te ha gustado y hazme llegar tu opinión.

IG y twitter: @critinaroldanj

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